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["「やなぎの会」会員申込書"]
["申込年月日　　　年　　月　　日"]
["会員種別","□プラチナ　・　□ゴールド　・　□プラチナプラス"]
["フリガナ"]
["会員者名",null,"　　　　印"]
["生年月日","　　Ｔ・Ｓ・Ｈ　　　　年　　　　月　　　　日生"]
["ご住所",null,null,"."]
["ご職業"]
["連絡先","電話番号　（　　　　　　　）　　　　―　"]
[null,"ファックス（　　　　　　　）　　　　―　"]
[null,"携帯電話　　　　　　　　―　　　　　―　　"]
[null,"メール　　　　　　"]
["宗教・宗派","□仏教　　　　　宗","　　派　　　　　　　　寺"]
[null,"□その他（","　　　　　　　　　　） "]
["希望葬儀","自宅・当社ホール・公営葬儀場・その他（　　　　　　　　）"]
["家族構成","氏名\n　\n　　　年　　月　　日生　(同居・非)","氏名\n　\n　　　年　　月　　日生　(同居・非)"]
["氏名・生年月日","氏名\n　\n　　　年　　月　　日生　(同居・非)","氏名\n　\n　　　年　　月　　日生　(同居・非)"]
["同居・非同居","氏名\n　\n　　　年　　月　　日生　(同居・非)","氏名\n　\n　　　年　　月　　日生　(同居・非)"]
["ご入会のきっかけ","□葬儀に参列して　　（　　　　　　　　　　　家）"]
[null,"□知り合いからの勧め（　　　　　　　　　　　様）"]
[null,"□当社からの勧め　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）    "]
["やなぎ葬祭からのご案内等をＤＭなどでお送りすることについて",null,"□大丈夫　　　　□遠慮してほしい"]
["やなぎ葬祭記入欄","地図マーク□"]
["会員番号","　Ｙ"," 担当者　　　　　　　印"]
[null,"新規　・　継続（Ｙ 　　　　　　　　　より）"]
["入会金領収日","年　　　月　　　日","訪問　・　来社"]
["カード発行日","年　　　月　　　日","届け（　 /　　）・　預かり"]
["葬儀使用","年　　　月　　　日","　家族利用・譲渡（　　　　）"]
[null,"継続入会（会員番号：Ｙ　","） ・　入会しない　"]
["備考．"]
["　              ㈱やなぎ　やなぎ葬祭　　〒519-2181三重県多気郡多気町相可１００９－６"]